Strona Główna Strona Główna
Wzór Wniosku do NSR

………………………………………. 

(miejscowość, data)

……………………………………………………………

        (stopień wojskowy, imię i nazwisko, imię ojca)

……………………………………………………………

         ( nr PESEL)

……………………………………………………………

……………………………………………………………

            (adres)

 

 

 

  WOJSKOWY KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ

     w  SANOKU                                

 

 

WNIOSEK

 

Proszę o zawarcie kontraktu na wykonywanie obowiązków w ramach Narodowych Sił Rezerwowych w korpusie oficerów/podoficerów/szeregowych ². Informuję, że posiadam następujące wykształcenie, przygotowanie  zawodowe oraz kwalifikacje i umiejętności przydatne w służbie wojskowej:…………………………………………………………….…………………

…………………………...…………………………………………………………………………

……………………………...………………………………………………………………………

Oświadczam, że posiadam/nie posiadam ²poświadczenie uprawniające do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą……………………...………………………………..

Jednocześnie wyrażam zgodę na przeprowadzenie wobec mnie właściwego postępowania sprawdzającego w celu wydania, w razie takiej potrzeby, poświadczenia bezpieczeństwa wymaganego do zawarcia kontraktu lub nadania przydziału kryzysowego.

            Ponadto oświadczam, że:

1)      nie byłem karany / nie byłam karana2)­ za przestępstwo umyślne:

2)      jestem zatrudniony / zatrudniona 2) w ………………………………………………………

od ………………………, obecnie na stanowisku …………………………………………..

Wyrażam również zgodę na skierowanie mnie do wojskowej komisji lekarskiej oraz wojskowej pracowni psychologicznej w celu wydania odpowiednio orzeczenia o zdolności do czynnej służby wojskowej, w tym zdolności do służby poza granicami państwa oraz orzeczenia w zakresie braku przeciwwskazań do pełnienia czynnej służby wojskowej, a także na poddanie się badaniom lekarskim oraz badaniom psychologicznym niezbędnym do wydania tych orzeczeń.

W miarę możliwości proszę o zawarcie kontraktu w zakresie dotyczącym następującego rodzaju stanowisk służbowych, jednostek wojskowych, rodzajów wojsk i służb:

…………………………….…………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………...

 

 

 

 

 

Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na nadanie mi przydziału kryzysowego
i pełnienie z tego tytułu czynnej służby wojskowej, w tym poza granicami państwa.

Ponadto zwracam się z prośbą o skierowanie mnie do 3): …………………….…………………….

…………………………………………………………………………….…………………………

…………………………………………………………………………….…………………………

                                                    UZASADNIENIE WNIOSKU

……………………………………….…………………………….………..………………………

………………………………….……………………………………………………………………

………………………………………………….……………………………………………………

………………………………………………………………….……………………………………

Załączniki:

1/ odpis, uwierzytelniona kopia wykształcenia;

2/ uwierzytelniona kopia  posiadanego poświadczenia bezpieczeństwa;

3/ inne dokumenty……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

………………………………………………………………

                                                                                                                                                                       (podpis żołnierza rezerwy lub żołnierza w czynnej służbie wojskowej)

 

 

 

Złożenie tego wniosku nie powoduje obowiązku zawarcia kontraktu na wykonywanie obowiązków w ramach Narodowych Sił Rezerwowych.

 

 

1)            Wypełnia się w przypadku wniosku składanego przez żołnierza w czynnej służbie wojskowej.

2)            Niepotrzebne skreślić.

3)            W przypadku preferowania miejsca pełnienia służby lub jednostki wojskowej podać nazwę jednostki i/lub nazwę miejscowości.